Solicitud de asistencia

Envíe esta solicitud de programa a Jack's Helping Hand por correo, fax, correo electrónico o en persona. Una vez recibido, nuestro personal se comunicará con la administración del programa. Nos pondremos en contacto con usted lo antes posible para los próximos pasos.!





Fecha de nacimiento:
¿Solicitud de nuevo hijo completada ?:

En caso negativo, complete la Solicitud de niño nuevo en nuestro sitio web o en nuestra oficina.

A. Solicitud de programa

Programas acuáticos:
Pequeños Jinetes:
Otros tratamientos o terapias::
En caso afirmativo, explíquelo porfavor:

B. Solicitud de equipo

Equipo / artículo solicitado:
Explicación de la solicitud:
Información sobre pedidos:
¿Otra fuente de asistencia?:
En caso afirmativo, explíquelo porfavor:
Otras notas / comentarios:

C. Otra solicitud

Explicación de asistencia:
¿Otra fuente de asistencia ?:
En caso afirmativo, explíquelo porfavor:
Otras notas / comentarios:

D. Reconocimiento

Para avanzar en los programas en conjunto en el tratamiento médico de

Nombre de niño:

1. Los abajo firmantes son padres o tutores legales del niño.

2. El abajo firmante reconoce y acepta mantener registros que estarán disponibles para Jack's Helping Hand a solicitud razonable, detallando los gastos realizados con la asistencia proporcionada por la organización.

He leído las pautas para las solicitudes de programas y las listas de verificación de elegibilidad indicadas en la Solicitud de Niño Nuevo y declaro que la información provista en este formulario de solicitud es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.

Reconocimiento de responsabilidad firmado:
Nombre del Padre de Familia / Guardian:
Firma del Padre / Tutor:
Reconocer firma:
Relacion hacia el niño:
Otra relación: