Solicitud de viaje

Envíe nuestra solicitud de viaje a Jack's Helping Hand por correo, fax, correo electrónico o en persona. Requerimos que la Solicitud se reciba en nuestra oficina de 7 a 10 días hábiles antes del día de salida si viaja para garantizar la asistencia. Si se trata de una emergencia, comuníquese con nuestra oficina lo antes posible para que podamos hacer todo lo posible para ayudarlo.!





Fecha de nacimiento:
¿Solicitud de nuevo hijo completada ?:

En caso negativo, complete la Solicitud de niño nuevo en nuestro sitio web o en nuestra oficina.

Solicitud de viaje

Tipo de cita:
Nombre del médico / hospital:
Fecha de nombramiento:
Hora de la cita:
Desde (Ciudad):
Para (Ciudad):
Fecha de salida:
Fecha de retorno:


Tipo de transporte:

*Si conduce un automóvil, complete lo siguiente:

Marca de auto:
Modelo de auto:
Año del coche:


¿Estás solicitando alojamiento ?:
Aplicado a la Casa Ronald McDonald ?:
*El alojamiento solo se considera cuando no hay otro alojamiento sin fines de lucro disponible. Las solicitudes de alojamiento deben hacerse a la Casa Ronald McDonald al menos dos semanas antes de la cita. Comuníquese con un trabajador social en el hospital donde se trata a Child para esta derivación. Si el alojamiento no está disponible, el trabajador social se comunicará con nosotros. Nos remitimos a los protocolos del hospital con respecto a la vivienda.

Solicitud:

Fecha de Registro:
Fecha de Salida:
Número de personas que viajan:
Preferencia:
*Preferencia no garantizada.

Reconocimiento

Para avanzar en la asistencia financiera / tarjetas de regalo en conjunto en el tratamiento médico de:

Nombre de niño:

1. Los abajo firmantes son padres o tutores legales del niño.

2. La asistencia financiera provista será con el uso de dichos fondos / tarjetas de regalo a ser especificados por Jack's Helping Hand. Las tarjetas de regalo deben usarse en las fechas de las citas solicitadas.

3. El abajo firmante acuerda además devolver los fondos no utilizados inmediatamente a Jack's Helping Hand para que la organización pueda utilizar esos fondos para beneficiar a otras familias.

4. El abajo firmante reconoce y acepta mantener registros que se pondrán a disposición de Jack's Helping Hand a solicitud razonable, detallando los gastos realizados con los fondos / tarjetas de regalo proporcionados por la organización.

He leído las pautas para las Solicitudes de asistencia y la lista de verificación de elegibilidad indicadas en la Solicitud para niños nuevos y declaro que la información provista en este formulario de solicitud es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.

Reconocimiento de responsabilidad firmado:
Nombre del Padre de Familia / Guardian:
Firma del Padre / Tutor:
Reconocer firma:
Relacion hacia el niño:
Otra relación: