Solicitud de viaje

Solicitud de viaje

Envie nuestra solicitud de viaje a Jack's Helping Hand por correo, fax, correo electronico o en persona. Requerimos que la Solicitud se reciba en nuestra oficina de 7 a 10 dias habiles antes del dia de salida si viaja para garantizar la asistencia. Si se trata de una emergencia, comuniquese con nuestra oficina lo antes posible para que podamos hacer todo lo posible para ayudarlo.!





Fecha de nacimiento del cliente:*
Solicitud de nuevo hijo completada?:

En caso negativo, complete la Solicitud de chico nuevo en nuestro sitio web o en nuestra oficina.

Solicitud de viaje

Tipo de cita:
Descripción de la cita:*
Nombre del Doctor y Hospital:*
Fecha de nombramiento:*
Hora de la cita:*
Desde (Ciudad):*
Para (Ciudad):*
Fecha de salida:*
Fecha de retorno:*


Tipo de transporte:

*Si conduce un automovil, complete lo siguiente:

Marca de auto:
Modelo de auto:
Fecha del coche:


Estas solicitando alojamiento ?:
Aplicado a la Casa Ronald McDonald ?:
*El alojamiento solo se considera cuando no hay otro alojamiento sin fines de lucro disponible. Las solicitudes de alojamiento deben hacerse a la Casa Ronald McDonald al menos dos semanas antes de la cita. Comuniquese con un trabajador social en el hospital donde se trata a Child para esta derivacion. Si el alojamiento no esta disponible, el trabajador social se comunicara con nosotros. Nos remitimos a los protocolos del hospital con respecto a la vivienda.

Solicitud:

Fecha de Registro:
Fecha de Salida:
Numero de personas que viajan:
Preferencia:
*Preferencia no garantizada.

Reconocimiento

Para avanzar en la asistencia financiera / tarjetas de regalo en conjunto en el tratamiento medico de:

Nombre de chico:

1. Los abajo firmantes son padres o tutores legales del chico.

2. La asistencia financiera provista sera con el uso de dichos fondos / tarjetas de regalo a ser especificados por Jack's Helping Hand. Las tarjetas de regalo deben usarse en las fechas de las citas solicitadas.

3. El abajo firmante acuerda ademas devolver los fondos no utilizados inmediatamente a Jack's Helping Hand para que la organizacion pueda utilizar esos fondos para beneficiar a otras familias.

4. El abajo firmante reconoce y acepta mantener registros que se pondran a disposicion de Jack's Helping Hand a solicitud razonable, detallando los gastos realizados con los fondos / tarjetas de regalo proporcionados por la organizacion.

He leido las pautas para las Solicitudes de asistencia y la lista de verificacion de elegibilidad indicadas en la Solicitud para chicos nuevos y declaro que la informacion provista en este formulario de solicitud es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.

Reconocimiento de responsabilidad firmado:*
Nombre del Padre de Familia / Guardian:*
Firma del Padre / Tutor:*
Reconocer firma:
Relacion hacia el chico:*
Otra relacion: